Между Сциллой и Харибдой: лечение онкологии в период COVID-19
― Владимир Евгеньевич, первый вопрос связан с особенностями этого сложного периода в нашей жизни. Что страшнее, COVID-19 или онкология? Чего больше должен бояться онкопациент?
― Вопрос сложный. В медиапространстве достаточно много говорят о пожилых людях, о людях с сопутствующими заболеваниями и особенно об онкологических пациентах. Это действительно наиболее уязвимые группы по новой коронавирусной инфекции COVID-19. Угроза того, что заболевание будет протекать очень тяжело, ― высокая, и процент летальности выше. Когда у человека диагностируют рак, у него возникает дилемма: «Что делать? Что страшнее?». Если идти в больницу, то велика вероятность от кого-то заразиться коронавирусом.
Второй момент ― психологически очень тяжело жить с осознанием того, что у тебя онкология, тем более, когда эта информация только что получена. Система оказания онкологической помощи в условиях пандемии достаточно сложна, она обсуждается не только в России, но и за рубежом. Пациент должен находиться в высокопрофессиональном специализированном учреждении, которое не является монопрофильным. Он должен попасть в больницу, где более широко мыслят, где больше возможностей и где режим работы в условиях пандемии жестче, где риск заболеть ― ниже. Я говорю о Приволжском окружном медицинском центре. Мы относимся к особой линии учреждений, санитарно-эпидемические нормы которых отличаются от обычных. У нас они более жесткие, поэтому ни одна из наших больниц, как принято говорить, «не полыхнула», не было вспышек инфекции, а это говорит о том, что применяемые меры действенны. Поэтому мой совет после такой преамбулы: не надо запускать онкологическое заболевание, потому что если отсиживаться дома, то заболевание может уйти за пределы возможностей лечения. Надо направляться в профессиональные учреждения для того, чтобы вам оказали там помощь.
― Когда Вы подчеркиваете важность многопрофильности медучреждения, что имеется ввиду?
― В Приволжском окружном медицинском центре оказание помощи онкологическим пациентам является одним из ведущих направлений. С этого мы начинали, это мы развивали. Следует отметить стремление и результативность создания замкнутых циклов и мультидисциплинарного подхода. Поскольку у нас многопрофильный стационар, мы занимаемся онкологической патологией в разных областях человеческого тела. Есть абдоминальная онкологическая хирургия, онкоурология, маммология, нейрохирургия. Очень удобно иметь все это в рамках одного учреждения, потому что, например, рак толстого кишечника дает метастазы и в легкие, и в головной мозг, и в печень. Человек, придя с серьезным, распространенным заболеванием, получит в одном месте всю помощь. Это очень выигрышный момент. Многие учреждения выполняют только какую-то часть лечения, а дальше пациент оказывается один на один с болезнью, и ему нужно искать, где окажут дальнейшую помощь. Зачастую мы выполняем абдоминальный этап, причем несколько операций, потом отдаем пациента нейрохирургам, они из головного мозга убирают метастазы или наоборот. Все зависит от тактики.
Это первое отличие. Второе отличие ― это высокий профессионализм. В наших руках очень много технологий, которые являются локомотивами развития медицины. Например, трансплантация ― high-end, «топовая» отрасль медицины, которая функционирует на уровне молекулярных механизмов, не говоря уже о «ручной работе». Она подтягивает за собой и диагностические возможности, и опыт специалистов-хирургов. Это настолько тонкая и скрупулезная работа, что она редко где применяется. Это работа фармацевтов, реаниматологов. В свое время мы не зря сделали это направление флагманским, потому что это резко подняло профессионализм врачей по широкому спектру. В результате оказание помощи именно онкологическим пациентам, когда мы имеем рядом трансплантологию, оказывается на очень высоком уровне. Трансплантология давно уже пришла в онкологию. Если пациента не получается вылечить медикаментозно или хирургически, то мы, базируясь на международном опыте, для получения максимально хороших результатов можем просто заменить орган (по показаниям, конечно). Это очень важный момент, когда есть технология, которая «прикроет» все самые смелые операции. Не могу сказать, что это «развязывает руки», но это «развязывает мозг».
― А специалисты ПОМЦ учились за рубежом или получали опыт исключительно на базе отечественной медицины?
― Программа трансплантации появилась благодаря коллегам из немецкого города Эссена, потому что в России учиться было негде и не у кого. Мы учились в Германии, и до сих пор нас связывают очень тесные связи. У нас есть ежегодный обмен в рамках Sommerakademie ― летней школы, которую мы проводим либо на нашей территории, либо на территории университета Дуйсбург-Эссен. Очень многие технологии заимствованы оттуда. Можно было ехать в Москву, Санкт-Петербург (понятно, что столичные специалисты тоже где-то учатся), но мы сразу перешагнули этот отечественный рубеж. Наша особенность в том, что все наши врачи владеют иностранным языком; у нас есть кафедра, преподавание на которой ведется только на английском языке, и это позволяет свободно разговаривать, иногда даже думать на языке и очень быстро устанавливать контакт. У нас также действует программа постоянного взаимного обмена: мы ездим туда учиться, приглашаем их сюда. Приезжают к нам их анестезиологи, хирурги, нефрологи. Так что у нас в своем роде сложилась немецкая школа хирургии в трансплантологии. Разного рода обмен существует постоянно, а участие в работе международных конференций с учетом знания языка становится удовольствием. Мы тоже выступаем с докладами на зарубежных конференциях, что говорит и о нашем профессиональном уровне.
― Если человек все же боится коронавируса, можно ли отложить лечение онкологии на начальных стадиях? Как соблюсти баланс?
― Онкозаболевание достаточно часто определяется на ранних стадиях. Но ранняя стадия не должна успокаивать пациента или быть каким-то определяющим фактором в его маршрутизации. Самое главное: пациент не должен сам принимать решение об отсрочке похода к врачу или о некой паузе перед началом лечения. Это решение должен принимать только врач. Поэтому: если у кого-то выявлено заболевание, и человек реально боится инфекционных осложнений, которые могут появиться при выходе из режима самоизоляции, то в любом случае нужна консультация врача. В ПОМЦ есть возможности для дистанционных консультаций, и мы можем дистанционно решить множество вопросов без личного визита пациента.
― Используете ли вы возможности телемедицины?
― Я бы разделил здесь две вещи: телемедицину как таковую и онлайн-консультации. Телемедицина преследует особые цели ― сократить расстояние между пациентом и врачом (и не более) для того, чтобы высокопрофессиональные специалисты могли получить информацию или обменяться информацией достаточно быстро и на расстоянии. Соответственно, профессионалы из центра могут консультировать пациентов из глубинки. Если установить четыре томографа в сельской местности и связать их с городским диагностическим центром, который расшифровывает результаты, то можно привлечь более профессиональных специалистов, которые не работают на территории, где стоят томографы. Дистанционные консультации ― это нечто другое. На сегодняшний день создано несколько платформ, которые позволяют обсуждать проблемы пациента, глядя ему в глаза. Это очень важно. Когда ты не видишь пациента и не чувствуешь его состояния, ты начинаешь принимать решение на основании заключений, снимков, результатов анализов. Мы всегда были противниками техницизма в медицине, приводящего к тому, что больного просто не осматривают. Посмотрели бумаги, приняли какое-то решение. В результате часто бывают ошибки. Почему? Потому что при сложных заболеваниях пациент должен быть союзником и в принятии решений, и в лечении. В противном случае многих не удается спасти, особенно в ситуациях, когда требуются сложные операции, где нужно упорство и мужество не только врача, но и пациента. Если врач и пациент заодно, то все это работает, а дистанционно ― не всегда. Бывает, что по документам все хорошо, а когда пациента видишь воочию, то порой понимаешь, что он многого не выдержит.
В любом случае пандемия вносит свои коррективы. Я полагаю, что в этой ситуации нет худа без добра и развитие дистанционных телетехнологий ― это большой шаг, и лично меня это очень вдохновляет. Это значительно расширяет географию общения с пациентами. Поскольку мы активно работаем со всеми субъектами ПФО, то проведение удаленных консультаций с Самарой, Саратовом, Пензой очень удобно. Людям не надо лишний раз к нам ездить, и если есть визуальный контакт с помощью дистанционных платформ, то это 80 процентов дела. 20 процентов ― это личный контакт в дальнейшем.
― Какие меры принимаются в ПОМЦ, чтобы предотвратить распространение COVID-19?
― В стационарах системы ФМБА достаточно жестко контролируется санитарно-эпидемиологическая ситуация. В наших отделениях занята сейчас примерно половина от имеющихся мощностей. Если отделение рассчитано на 30 пациентов, то в стационаре будет находиться 15, чтобы создать дистанцирование. Во-вторых, существуют четкие рекомендации Роспотребнадзора по работе стационаров с обязательным использованием индивидуальных средств защиты персоналом и пациентами, чтобы максимально оборвать все возможные пути передачи инфекции. На 100 процентов инфекцию никогда не заблокируешь на входе ― есть серонегативные варианты, есть погрешности метода диагностики ― поэтому важна постоянная работа по профилактике инфекции.
Мы по-новому выстроили схему госпитализации, которая работает от главной точки ― операции. Если раньше мы назначали пациенту день госпитализации и пациент дожидался очереди на операцию непосредственно в отделении, то на сегодняшний день все построено наоборот. Мы сообщаем пациенту, когда он должен сдать анализ на COVID-19, когда он будет госпитализирован, а самое главное ― прооперирован. Сокращение сроков пребывания в стационаре является очень важным фактором в профилактике развития инфекции, не говоря уже о санитарно-эпидемических мерах.
― Изменилась ли тактика лечения онкологических заболеваний в период пандемии?
― Тактика лечения не изменилась. Изменилась тактика маршрутизации пациента на подходе к операции. Мы максимально сократили так называемые «пустые» дни, когда пациент ждет очереди на операцию. Эта удобная схема очень хорошо работает. Все максимально четко, быстро и понятно. Протоколы лечения пациентов ― это очень важная вещь, которая является результатом многих консенсусов, согласительных комиссий и так далее. В наши дни появляются новые лекарственные препараты, новые схемы лечения и каждый тактический шаг в лечении того или иного заболевания ― есть результат огромной работы, в первую очередь ― работы в плане доказательной медицины. В настоящее время глобализация привела к тому, что мы используем единые протоколы лечения — ту тактику, которая приводит к наилучшему результату на основе доказательной медицины.
Если бы пандемия меняла какие-то схемы лечения (кому-то можно делать химиотерапию, кому-то нельзя), то это было бы неправильным, потому что привело бы к ухудшению непосредственных и отдаленных результатов лечения.
― Если пациент с онкологией все же заболеет COVID-19, как это повлияет на тактику его лечения?
― Человек должен поправиться, вылечить инфекционное заболевание. К нам приходят пациенты, которые уже переболели COVID-19. Соответственно, они лечились в инфекционных госпиталях. Пациенты поправились, пришли к нам, и мы продолжаем лечение. Каких-то негативных последствий, специфичных именно для COVID-инфекции, я не вижу.
― Повышается ли риск заболеть COVID-19 у пациентов, перенесших хирургическое лечение онкологического заболевания?
― Считаю, что риск заболеть не меняется, другое дело ― как поведет себя организм. Если человек находится в стойкой ремиссии после онкологического заболевания, то мы зачастую не видим более тяжелого течения COVID-19. У нас был пациент с онкологическим заболеванием поджелудочной железы. Мы его прооперировали, операция (с учетом возраста) и реабилитация были непростыми. Через полгода после операции он заболел COVID-19. Через две недели он был уже дома, а через месяц сообщил нам, что жив, здоров и готов лечиться дальше. При этом рядом с ним в инфекционном госпитале лежали здоровые люди сорока с небольшим лет, и они… поправились не все. Но вообще это труднопредсказуемый момент.
― Что делать пациенту, если из-за вспышки COVID-19 в лечебном учреждении, где ему предстоит операция, приостановлена госпитализация?
― Во-первых, приостановки госпитализации бывают сейчас все реже. Во-вторых, надо помнить, что онкологическое заболевание не развивается молниеносно. Оно течет медленно, очень скрытно. Когда мы диагностируем онкологическое заболевание, то в среднем ему уже месяцев шесть. Неделя или десять дней отсрочки ни на что не повлияют, но все эти решения надо принимать совместно с врачом. Если врач уверен, что необходима срочная операция, то, я думаю, он сам договорится с другим лечебным учреждением. Но, как правило, этого не требуется.
― Недавно опубликована статья о том, как искусственный интеллект помогает анализировать снимки пациентов с раком молочной железы с очень высоким процентом корректных результатов. Возможно, это приведет к тому, что, когда рядом нет специалиста, искусственный интеллект поможет проанализировать снимок. Насколько врачи психологически готовы работать вместе с искусственным интеллектом?
― Мне нравится эта тема, потому что мы сейчас вошли в университетский грант как раз по применению искусственного интеллекта в онкологии. Эта схема позволяет значительно разгрузить врача. Искусственный интеллект, по моему мнению, никогда не сможет заменить врача. Он может только частично снять с врача многие рутинные вещи. Искусственный интеллект можно активно применять, допустим, при скрининговых исследованиях. Это делается за рубежом и в центре под эгидой мэрии Москвы, в котором объединяются данные компьютерных томографов, и машина вычленяет ситуации, которые должен консультировать врач. Результаты, не требующие обязательного привлечения врача, где нет ничего серьезного, автоматически фильтруются. У нас повсеместный дефицит хороших специалистов, их надо беречь, и искусственный интеллект будет им в помощь. Это первое применение.
Второй момент. Мы до сих пор не понимаем особенностей собственного мышления. Иногда два человека видят одинаковую ситуацию, но воспринимают и понимают ее по-разному. Опытный врач, посмотрев на снимок, видит одно, а его коллега, видя то же самое, не понимает, о чем идет речь. Избавление от этого неосознанного принятия решений и есть смысл machine learning, машинного обучения. Например, для гистологического исследования нужен высокопрофессиональный морфолог. На полуторамиллионный Нижний Новгород таких специалистов всего трое. Но есть специалист в Москве, который на голову выше даже их. Он видит то, что не видят они, и поставлена задача научить машину видеть именно так. Мы уже начали работать в этом направлении, и это отчасти перекликается с системой распознавания лиц. Думаю, что в ближайшее время появится программа, которая упростит работу патоморфолога, поскольку будет выявлять признаки, необходимые для постановки правильного диагноза. Это очень интересная тема, и ее можно обсуждать бесконечно.
Беседовал Евгений Закаблуковский,советник директора ПОМЦ ФМБА России
