Можно ли победить рак желудка?
Задачу снижения смертности от онкологических заболеваний, в том числе и от рака желудка, невозможно решить без совершенствования их диагностики на ранней стадии. Собеседник журнала «Поиск-НН» — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова Минздрава России, заместитель председателя профильной комиссии «Гастроэнтерология» Экспертного совета Минздрава России Аркадий Александрович ШЕПТУЛИН
— Аркадий Александрович, насколько актуальна в России проблема рака желудка?
— В России, как, впрочем, и в других странах, актуальна проблема многих онкологических заболеваний (рака легких, рака толстой и прямой кишки, рака молочной железы и других). Но и рак желудка в ряду болевых точек онкологии находится на одном из первых мест. Наиболее высока заболеваемость раком желудка в Юго-Восточной Азии. В России она примерно в два раза ниже, чем в Японии, но в два раза выше, чем в странах Западной Европы, и в четыре раза выше, чем в США. Ежегодно в России регистрируются 37000 новых случаев рака желудка, это четвертое место в структуре частоты онкозаболеваний. Если говорить о смертности от онкозаболеваний, то в структуре ее причин рак желудка занимает второе место.
— С чем это связано? Медики не умеют лечить рак желудка?
— В онкологии работают прекрасные врачи, но не от них все зависит. Приведу цифры, которые многое объяснят. Продолжительность жизни больных с раком желудка, как и другими онкозаболеваниями (медики используют термин «выживаемость»), зависит от стадии, на которой выявлена опухоль. Пятилетняя выживаемость больных раком желудка при его обнаружении на первой стадии составляет 95 процентов. Так вот в России на этой стадии рак желудка диагностируется менее чем в 10 процентах случаев, в Японии — в 61 проценте. В нашей стране у большинства больных рак желудка распознается на третьей-четвертой стадиях, при которых пятилетняя выживаемость, пусть даже после блестяще проведенной операции, составляет лишь около 20 процентов. Вот почему поставленную Президентом России задачу снижения смертности от онкологических заболеваний, в том числе от рака желудка, невозможно решить без улучшения их диагностики на ранней стадии.
— Чем объясняются такие большие различия между Россией и Японией в частоте выявления рака желудка на ранней стадии?
— На ранних стадиях рак желудка очень часто протекает бессимптомно или с неспецифическими симптомами (например, тяжесть, переполнение в подложечной области после еды), которые беспокоят человека много лет и к которым он привык. Больной обращается к врачу порой только тогда, когда отмечает симптомы, которые онкологи называют «симптомами тревоги» или «красными флагами»: среди них необъяснимое похудание, рвота и нарушение глотания, кровь в стуле. Их появление свидетельствует о серьезности заболевания и нередко — о далеко зашедшей стадии опухоли.
В Японии, как и в Южной Корее, существуют государственные программы профилактики и ранней диагностики рака желудка, в реализацию которых вкладываются громадные средства. Если человек в возрасте 40 лет устраивается на работу, то он будет допущен до собеседования только по предъявлении протокола недавно проведенной гастроскопии, пусть даже у него ничего не болит. В России применительно к диагностике рака желудка мы нередко действуем, к сожалению, по принципу «Спасение утопающих — дело рук самих утопающих».
— Как быть? Проводить в 40-летнем возрасте всем гастроскопию, как в Японии и Южной Корее?
— Это было бы замечательно! Но такой подход в финансовом отношении не под силу не только России, но и развитым европейским странам. Мы вынуждены идти другим путем: формировать группы высокого и низкого риска развития рака желудка; решать, к какой группе отнести данного пациента и проводить в дальнейшем тщательное обследование — прежде всего, гастроскопию, желательно с биопсией из различных точек слизистой оболочки желудка, если человек попадает в группу высокого риска.
— А кто попадает в группу с высоким риском развития рака желудка? Больные с хроническим гастритом?
— Да, но не все. Распространенность хронического гастрита в России среди лиц среднего и пожилого возраста превышает, по самым скромным подсчетам, 80 процентов. Я, например, за 41 год своей работы видел лишь единичные протоколы гастроскопии с заключением «нормальная слизистая оболочка желудка» и не встречал ни одного гистологического заключения (сделанного после тщательного изучения кусочков слизистой оболочки желудка под микроскопом), где бы ни фигурировал тот или иной вариант хронического гастрита. Чтобы решить, какие формы этого заболевания отнести к предраковым, необходим экскурс в последовательность изменений слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите. В 90 процентах случаев самая частая форма хронического гастрита вызывается бактериями, называемыми «пилорический геликобактер», латинское название Helicobacter pylori. Пилорический — это выходной отдел желудка, на слизистой оболочке которого первоначально поселяются данные бактерии; термин «геликобактер» происходит от слова «геликос» (завиток) и характеризует спиралевидную форму бактерий — образно их сравнивают с крыльями летящей чайки.
Хронический поверхностный гастрит пилорического отдела желудка в дальнейшем начинает прогрессировать вширь, захватывая верхнюю половину желудка — так называемое тело желудка или фундальный отдел, где располагаются клетки, выделяющие соляную кислоту и фермент пепсин, и вглубь, приводя к исчезновению эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка (атрофии). Так вот, атрофический гастрит тела желудка в сочетании с замещением атрофированных клеток слизистой оболочки желудка нормальными, но не свойственными в норме желудку клетками слизистой оболочки кишечника (кишечная метаплазия, процесс формирования этой формы хронического гастрита может занимать долгие годы) считается уже предраковым заболеванием. Но не надо думать, что человек с выявленным хроническим атрофическим гастритом тела желудка с кишечной метаплазией обречен на развитие у него рака желудка; некоторые больные почему-то так и считают и после его обнаружения приходят на прием с таким видом, будто им уже нужно писать завещание. Нужно просто помнить, что риск возникновения рака желудка у таких пациентов выше, чем у людей, у которых данной формы гастрита нет (4 процента против 0,8 процента). Эти больные подлежат динамическому наблюдению с регулярным, желательно ежегодным, эндоскопическим контролем.
— Для обнаружения этой формы хронического гастрита обязательна гастроскопия, но Вы же отметили, что проведение этого исследования в массовом порядке, скажем, всем людям старше 40 лет, нереально.
— Косвенно судить о состоянии слизистой оболочки желудка и развитии атрофического гастрита позволяет гастропанель. Суть этого метода исследования в следующем. Пациент сдает анализ крови, при котором определяются уровень пепсиногенов, характеризующий функциональное состояние главных клеток слизистой оболочки фундального отдела, желудочно-кишечного гормона гастрина, связанного с кислотообразующей функцией желудка обратной связью, и антител к пилорическому геликобактеру. Снижение содержания пепсиногенов и повышение уровня гастрина свидетельствует об атрофическом гастрите тела желудка. Такие больные в обязательном порядке подлежат последующему эндоскопическому исследованию с взятием кусочков тканей (биопсией) из определенных участков слизистой оболочки желудка.
— Вы отметили роль хронического гастрита, вызванного Helicobacter pylori, в развитии рака желудка. Может быть, следует уничтожить эти бактерии, и тогда риск его возникновения снизится?
— Вы правы. Рекомендации онкологов, касающиеся профилактики рака желудка, рассматривают лечение этой инфекции (на медицинском языке оно называется эрадикацией) как важную меру, предупреждающую возникновение заболевания. Считается, что уничтожение Helicobacter pylori приостанавливает прогрессирование хронического гастрита и примерно на одну треть снижает риск развития рака желудка. И если мы хотим добиться такого результата, то должны проводить эрадикацию до развития атрофических изменений слизистой оболочки людям не в возрасте 40-60 лет, а более молодым — 20-30-летним. Кроме того, Helicobacter pylori не является единственным фактором, способствующим развитию рака желудка, иначе нам трудно было бы ответить на вопрос, почему у подавляющего большинства больных, имеющих эту инфекцию, рак желудка не развивается.
— Каковы другие причины возникновения рака желудка?
— Развитие рака желудка рассматривается в наши дни как результат комбинированного действия генетических и эпигенетических (внешних) факторов, среди которых Helicobacter pylori, условия окружающей среды, питание и другие, причем на первое место я поставил бы наследственную предрасположенность.
Однажды на заседании редколлегии журнала «Клиническая медицина» у нас зашел разговор, какая доля того, чем нам суждено болеть и от чего умирать, определяется наследственными факторами, а какая — факторами окружающей среды. Наша наука определяет это соотношение как 50:50. По мнению члена редколлегии, российского ученого-патолога, профессора, академика Доната Семеновича Саркисова, на долю наследственности приходится 80-85 процентов. Полагаю, он был прав.
Дело в том, что в настоящее время выделено очень большое число генов, принимающих участие в развитии рака желудка. Поэтому больные, у которых родственники первой степени родства страдали раком желудка, должны обязательно проходить эндоскопическое исследование на 10 лет раньше того возраста, в котором у их близких было выявлено онкозаболевание. К предраковым заболеваниям относятся В12-дефицитная анемия (у большинства таких больных в силу аутоиммунных механизмов развивается атрофический гастрит тела желудка), полипоз желудка, некоторые редко встречающиеся формы хронического гастрита, в частности, гастрит Менетрие. Таким больным также необходимы диспансерное наблюдение и ежегодная гастроскопия. Кроме того, определенную роль играют наличие А (II) группы крови, злоупотребление алкоголем, курение, низкая физическая активность, недостаточное употребление свежих овощей и фруктов, то есть дефицит витамина С, высокое содержание нитратов в продуктах питания, некоторые вещества (3,4-бензпирены), выделяющиеся при копчении мясных и рыбных продуктов.
— А язвенную болезнь можно рассматривать как предраковое заболевание?
— Если говорить о язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, то у таких больных обычно отмечается высокая желудочная секреция и отсутствие атрофии клеток фундального отдела желудка, поэтому риск возникновения рака желудка оказывается даже ниже. Что касается язвы желудка, то речь здесь чаще всего идет не об озлокачествлении доброкачественной язвы желудка, а о первоначальной ошибочной трактовке первично-язвенной формы рака желудка как доброкачественной язвы.
— Что бы Вы посоветовали нашим читателям в отношении профилактики рака желудка?
— Прежде всего, обратить внимание на факторы риска. Они делятся на изменяемые, на которые мы можем повлиять, и неизменяемые (возраст, наследственность и т. д.). Мы бессильны что-либо сделать в отношении возраста и наследственной предрасположенности, но можем убедить человека отказаться от вредных привычек, изменить питание, образ жизни. Повторю: успех в лечении рака желудка определяется главным образом его диагностикой на ранней стадии. Эндоскопическое исследование должно проводиться не тогда, когда у больного появились «симптомы тревоги», а когда пациент чувствует себя хорошо, но попадает в группу повышенного риска развития рака желудка в связи с наличием наследственной предрасположенности, хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, В12-дефицитной анемии и полипов желудка.
Если у больного обнаружен выраженный атрофический гастрит тела желудка, то обследование следует проводить в специализированных центрах, так как помимо обычной гастроскопии желательно применение других эндоскопических методов: узкоспектральной эндоскопии, эндоскопии с окрашиванием слизистой оболочки спецкрасителями (хромоэндоскопии), увеличительной эндоскопии, позволяющих более точно определить участки измененной слизистой оболочки желудка для взятия биопсии. Такая диагностика позволит выявить опухоль на ранних стадиях и станет залогом эффективного лечения.
С Аркадием Шептулиным беседовала Елена Борматова
